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Modulo di consenso del Paziente

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INI GROUP – Modulo di consenso del Paziente

Richiediamo il Suo consenso per raccogliere le Sue informazioni personali.
Si prega di leggere attentamente questo modulo e di firmarlo.

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INI S.p.a. e Villa Alba s.r.l. (di seguito “Gruppo INI”), rispettivamente quali Titolare e Contitolare del trattamento dei dati, forniscono servizi sanitari e servizi di assistenza, attraverso le proprie strutture (sanitarie) mediche e cliniche, articolate in più divisioni abilitate al ricovero e all’assistenza specialistica ambulatoriale, tutte accreditate con il Servizio Sanitario Nazionale. Comprendiamo l’importanza di proteggere le Sue informazioni personali e ci impegniamo a trattarle in modo responsabile.

Come nostro Paziente, ti chiediamo di fornirci i Suoi dati personali, la Sua storia medica ed ulteriori dettagli, in modo da valutare, diagnosticare, trattare e soddisfare le Tue esigenze di assistenza sanitaria.

Le forniamo una copia della nostra politica sulla privacy (Informativa Privacy), che include informazioni aggiuntive sulla raccolta, l’uso ed il trattamento delle Sue informazioni personali, invitandoLa di leggerla attentamente.

In particolare i Suoi dati personali saranno utilizzati e trattati per i seguenti scopi:

per fornirLe i servizi sanitari, tra cui la produzione di rapporti medici, valutare le Sue esigenze di salute, consigliarLe le opzioni di trattamento, assicurare che il trattamento sia sicuro ed efficace e consentire allo staff del Gruppo INI di monitorare e, se necessario, indagare sulla cura prestata;
per essere contattato e per stabilire e mantenere la comunicazione con Lei;
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per attività di ricerca e di garanzia della qualità, al fine di migliorare la gestione delle cure e delle pratiche individuali e collettive;
per l’invio di promemoria standard e di prenotazioni online (ad esempio appuntamenti o promemoria di trattamento tramite SMS, e-mail, casella vocale o posta);
come condizione necessaria per ridurre o prevenire una seria minaccia per la Sua vita, la Sua salute o la Sua sicurezza, o per ridurre o prevenire una seria minaccia per la salute o la sicurezza pubblica;
per scopi di difesa medica e per conformarsi a qualsiasi requisito legislativo o regolamentare.

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DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE

Come Paziente del Gruppo INI, riconosco che:

Ho letto le informazioni di cui sopra e capisco perché le mie informazioni devono essere trattate dal Gruppo INI. Sono stato informato dal Gruppo INI in merito alla politica sulla privacy adottata e relativa alla gestione dei dati, anche sensibili, sui Pazienti.
Comprendo che se le informazioni devono essere utilizzate per altri scopi, diversi da quelli sopraindicati, un mio ulteriore consenso sarà ottenuto.
Sono a conoscenza dei miei diritti rispetto alle mie informazioni personali (incluso il mio diritto di richiedere l’accesso, la modifica e la cancellazione di tali informazioni) ad eccezione di alcune ipotesi in cui tali diritti potrebbero essere legittimamente negati.
Ho il diritto di sporgere reclamo in merito al trattamento dei miei dati personali se non sono soddisfatto.

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